Лечение геморрагического инсульта

Лечение геморрагического инсульта

Наиболее часто геморрагический инсульт (ГИ) является осложнением артериальной гипертонии. На его долю приходится 24,4 случая на 100 000 населения. Он по-прежнему характеризуется высокой летальностью и низким прогнозом восстановления.

Терапией ОНМК по геморрагическому типу занимаются врачи неврологи. В некоторых случаях больным может потребоваться помощь нейрохирургов. В статье рассмотрим особенности лечения пациентов с геморрагическим инсультом в стационаре и дома.

Геморрагический инсульт: причины, виды, признаки

Наиболее часто встречается гипертензивное внутримозговое кровоизлияние. На его долю приходится 60% ГИ. Оно возникает на фоне образовавшегося гиалиноза сосудов и формирования микроаневризм (так протекает артериальная гипертензия). Его локализация – перфорирующие артерии мозга. По анатомическому строению – это базальные ганглии, таламус, белое вещество мозга, мост и мозжечок.

Вторая по частоте причина ГИ – это разрыв мешотчатой аневризмы или артериовенозной мальформации. Возникают обычно у пациентов в любом возрасте после стресса или активных физических нагрузок. Типичная локализация – белое вещество полушарий или базальные ядра.

У пожилых людей ГИ имеет иное происхождение. В 60% случаев у них наблюдается амилоидная ангиопатия, при которой образуются милиарные аневризмы. Они легко рвутся при травмах и подъеме артериального давления. Локализация гематом – белое вещество с распространением на одну или несколько долей полушарий большого мозга.

Виды геморрагического инсульта

Выделяют следующие виды нетравматических кровоизлияний:

  1. Cубарахноидальное кровоизлияние – выход крови в пространство между паутинной и мягкой оболочкой. По локализации бывают САК из ствола внутренней сонной, средней мозговой, передней соединительной, задней соединительной, базилярной, позвоночной артерии.
  2. Внутримозговое кровоизлияние – кровь из сосуда попадает в паренхиму головного мозга, вызывая негативные реакции (сдавление, отек, воспаление). По локализации выделяют субкортикальное (в подкорковое вещество), кортикальное (в кору), в ствол, в мозжечок, в желудочки.
  3. Субдуральное кровоизлияние – это нетравматическое выделение крови в пространство под твердой мозговой оболочкой. Как вид ГИ встречается довольно редко.
  4. Эпидуральное кровоизлияние.

Лечение ГИ зависит от объема выделившейся крови. Обычно САК и мелкие гематомы лечатся консервативно. И только крупные кровоизлияния требуют нейрохирургического вмешательства.

Признаки и клиническая картина ГИ

Лечение геморрагического инсульта

Типичные симптомы геморрагического инсульта появляются днем на фоне полного благополучия. Нет постепенного нарастания клиники, как при ишемической форме ОНМК. В 70% пациенты описывают типичную картину:

  • Головная боль (как при сильном ударе);
  • Тошнота и рвота;
  • Потеря сознания/судороги;
  • Подъем артериального давления.

Пациенты или находятся в возбужденном состоянии, или оглушены и проявляют признаки различной степени угнетения сознания (сопор, кома).

При осмотре врача:

  • Имеются менингеальные симптомы;
  • Очаговое неврологическое поражение;
  • Высокое АД.

Прогнозы, риски, сроки восстановления

Летальность при ГИ выше, чем при ишемии мозга. В остром периоде она составляет 40-50% и зависит от колибра поврежденного сосуда. Восстановление занимает 1,5-3 месяца, иногда может длиться годы. При этом около 75% пациентов выходят на инвалидность. Прогноз зависит от объема кровоизлияния, сопутствующих заболеваний и возраста пациента. Молодые люди имеют большие потенции для реабилитации.

Риски геморрагического инсульта

Профилактику ГИ проводить довольно сложно. Здесь нет таких четких критериев, как при ишемическом инсульте. И аневризма, и мальформация могут встречаться у абсолютно здорового и необследованного человека. Однако, имеются люди, которые имеют высокий риск возникновения ГИ. Они должны осознавать опасность и выполнять все рекомендации лечащего врача.

Риски ГИ:

  1. Гипертония;
  2. Аневризмы;
  3. Cосудистые мальформации;
  4. Другие сосудистые аномалии;
  5. Доброкачественные новообразования
  6. Злокачественные новообразования;
  7. Васкулиты (аутоиммунной, инфекционной природы);
  8. Геморрагический диатез;
  9. Перенесенные воспаления головного и спинного мозга, мозговых оболочек;
  10. Прием наркотических средств (кокаин, амфетамин);
  11. Регулярное лечение антикоагулянтами.

Лечение в стационаре

Медицинская помощь при геморрагическом инсульте включает в себя три этапа:

  • Догоспитальный (транспортировка в стационар, проведение неотложных мероприятий на месте, поддержание жизненно важных функций);
  • Стационарный (диагностика инсульта и выбор лечебной тактики, лечение и реабилитация, профилактика повторного приступа);
  • Амбулаторно-поликлинический этап (динамическое наблюдение, продолжение реабилитации, профилактика рецидива).
Лечение геморрагического инсульта

Основные направления в терапии (протоколы)

  1. Поддержание адекватного уровня кислорода в крови. Сатурация должна быть более 92-95%. При показателях ниже нормы рекомендуется подача увлажненного кислорода через канюли. При низких показателях и сопутствующей коме рекомендуется перевод пациента на ИВЛ;
  2. Нормализация артериального давления;
  3. Поддержание гомеостаза.

Медикаментозной терапии ГИ нет. После инструментального обследования проводится консультация с нейрохирургом. Гематому можно удалять открытым или малоинвазивным способом. Необходимо учитывать локализацию гематомы, ее воздействие на окружающие структуры и состояние больного. Так, относительным противопоказанием к удалению станет кома у пациента. А также консервативно лечат малые гематомы у людей, которые не теряли сознания.

Показания для оперативного лечения:

  • Объем кровоизлияния 30-40 мл;
  • Очаговые неврологические симптомы;
  • Легкие или умеренные признаки вовлечения ствола мозга;
  • Гематома мозжечка более 3 см в диаметре + вовлечение ствола + гидроцефалия.

Консервативное лечение включает:

  1. Нормализацию артериального давления;
  2. Поддержание гомеостаза;
  3. Коррекцию неврологического дефицита;
  4. Профилактику обострения сопутствующей патологии;
  5. Профилактику тромбоэмболических осложнений и инфекций (госпитальная пневмония, инфекция мочевыводящих путей.)

Что не используется для лечения геморрагического инсульта?

Список препаратов, которые раньше были в терапии ГИ, но после крупных мировых исследований перестали применяться в практике. Перечислим их:

  1. Эпсилон-аминокапроновая кислота;
  2. Дицинон;
  3. Фибриноген;
  4. Хлорид кальция.

Принципы лечения САК

Субарахноидальное кровоизлияние является одним из частых проявлений ГИ. Причинами САК чаще всего становятся мелкие аневризмы.

  1. После поступления в стационар у больного добиваются управляемого артериального давления. Это главная задача для предотвращения дальнейшего кровотечения из сосуда. Используют гипотензивные средства различных групп. При низком АД, наоборот, рекомендуется поднятие до контролируемых цифр. Используется мезатон, допамин, растворы.
  2. Профилактика сосудистого спазма. Для этого используют блокаторы кальциевых каналов (нимодипин).
  3. Профилактика судорог и отека головного мозга (маннитол, сибазон);
  4. Хирургическое лечение аневризм (клипирование шейки или баллонная окклюзия).

Терапия осложнений геморрагического инсульта

Серьезными осложнениями ГИ становятся судороги и отек мозга. В обоих случаях обостряется ишемия пораженных тканей, страдают поврежденные нейроны в зоне воспаления. При отеке возможно развитие дислокационного синдрома. Он приводит к сдавлению структур мозга. Могут проявляться опасные осложнения: остановка дыхания и кровообращения.

Лечение судорог:

  • — Седуксен;
  • — Тиопентал натрия;
  • — Оксибутират натрия.

При длительном некупируемом приступе возможно проведение наркоза и перевод на ИВЛ.

Лечение отека мозга:

  • — Маннитол;
  • — 23,4% раствор хлорида натрия.

В реанимации рекомендуется возвышенное положение изголовья у кроватей.

Внимание! Часто после инсульта у ослабленных пациентов развиваются инфекционные осложнения: пневмония, инфекции мочевыводящих путей, катетер-ассоциированная инфекция. При них назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Более подробная информация для специалистов содержится далее по ссылке и в следующем документе.

Лечение геморрагического инсульта

Нейропротекторная терапия

В нашей стране нейропротекция является вторым стратегическим направлением в лечении инсульта. Ее применяют как при ишемическом типе ОНМК, так и при геморрагических приступах. Но целесообразность использования многих препаратов этого направления доказана только в экспериментальных условиях. А вот клиническое применение лекарств средств и его целесообразность не доказана или имеет низкий уровень доказательности.

В практике применяются:

  • Препараты магния;
  • Глицин;
  • Семакс;
  • Витамин Е;
  • Милдронат;
  • Пирацетам;
  • Цитиколин;
  • Церебролизин.

Виды операций при геморрагическом инсульте

Лечение аневризматического САК

Существуют два метода хирургического лечения: микрохирургический и эндоваскулярный. На выбор врача влияет расположение аневризмы и состояние пациента. При множественных аневризмах сначала выключают из кровотока разорвавшуюся аневризму, а потом в плановом порядке решают вопрос об оперативном лечении остальных образований. Тяжесть больного определяют по шкале Hunt-Hess. Пациентов в крайне тяжелом состоянии не оперируют, откладывая хирургическое лечение до стабилизации состояния.

Выбор сроков операции

При разорвавшейся аневризме операция должна быть выполнена в первые 24 часа при отсутствии противопоказаний. Иногда при сложном строении образований в ГМ (гигантские, вертебробазилярные) требуется проведение предоперационной подготовки.

Плюсы оперативного лечения в остром периоде:

  • После операции можно регулировать АД, не опасаясь рецидива кровотечения;
  • Удаление сгустков крови способствует быстрому регрессу воспалительных и спазмолитических реакций;
  • Кроме того, после удачной операции стабилизируется внутричерепное давление.

Виды операций:

  1. Прямые микрохирургические вмешательства. Их цель – выключить аневризму и сосуд, ее содержащий, из кровотока. Для этого клипируется шейка аневризмы (место, где образование примыкает к сосуду) или перекрывается весь сосуд с патологическим расширением.
  2. Эндоваскулярные пособия. При них происходит окклюзия спиралями полости аневризмы или выключение сосуда из кровотока. При этом доступ к сосудам осуществляют через периферические сосуды, а манипуляции выполняют под контролем рентгена.

Что пить при первых признаках инсульта?

Лечение геморрагического инсульта


Диагностировать геморрагический инсульт может только врач. А подтвердить диагноз возможно после проведения КТ или МРТ. Поэтому задача пациента и его окружения – незамедлительно вызвать скорую помощь и дождаться бригады медиков. Это необходимо сделать в случае появления следующих симптомов:

  • Сильная головная боль, как при ударе по голове;
  • + повышение артериального давления;
  • + тошнота, рвота;
  • + судороги;
  • + покраснение лица.

Можно ли принимать лекарства при первых признаках инсульта? Врачи рекомендуют не давать больному препаратов до приезда врачей. Нельзя даже пить и есть, ведь возможно развитие судорожного синдрома.

Чем можно помочь больному до приезда скорой?

  • Освободите пациента от сдавливающей одежды;
  • Обеспечьте приток кислорода в комнату, откройте двери и окна;
  • Для профилактики отека мозга создайте возвышенное положение головы (положите валик, одежду);
  • При судорогах переверните больного набок, убедитесь в безопасности его расположения (вблизи не должно быть твердых острых предметов, которые могут его травмировать);
  • Измерьте артериальное давление и дождитесь приезда бригады скорой помощи.

Срок лечения в стационаре

Сложно определить средние сроки пребывания пациента с ГИ в больнице. Они зависят от обширности поражения, возраста больного, сопутствующих заболеваний и присоединения вторичной инфекции (появления осложнений). Больные с легкими формами проводят в стационаре до 10-14 дней + реабилитация. А тяжелые формы инсульта могут находиться в больнице месяцами.

Интересно! В странах Европы срок лечения геморрагического инсульта составляет 12-14 дней, а ишемического – 8-10 дней.

Лечение геморрагического инсульта

Особенности течения и терапии геморрагического инсульта в разных группах

Мужчины и женщины

ГИ встречается в 4-5 раз реже, чем его ишемический тип. Мужчины подвержены инсульту в более раннем возрасте. Заболеваемость регистрируется в группе старше 45 лет. Но с возрастом женщины превалируют среди пациентов с ГИ. Особенно сильно этот показатель повышается в постменопаузальный период.

Традиционно летальность от инсульта выше среди «слабого» пола. Низок у женщин и процент реабилитации. Терапия геморрагического инсульта сходна в обеих группах. Полового отличия в лечении ОНМК нет.

Молодые и пожилые

Процент «молодых» геморрагических инсультов выше, чем ишемической ОНМК. Так, ГИ может встречаться и 18, и в 35 лет. И связан он с наличием аневризмы, сосудистой мальформации и других патологических состояний сосудов. Но доминирует заболеваемость у пожилых лиц.

Реабилитацию после инсульта молодые люди проходят более успешно. Конечно, ее результат зависит от обширности поражения. Но в целом молодые люди имеют больше шансов не только выжить после геморрагического ОНМК, но и вернуться к привычной жизни. Оперативное лечение у лиц молодого возраста выполняется чаще.

Геморрагический инсульт у детей

В этой группе на 30% ишемической патологии приходится 70% геморрагических приступов. Особенно опасен возраст до 1 года и подростковый период. Причинами ГИ становятся инфекции, перенесенные родовые травмы, гипоксия при беременности и в родах, пороки сердца, метаболические врожденные заболевания и многое другое.

Дети довольно тяжело переносят геморрагический инсульт. У новорожденных и детей первых месяцев жизни отмечается высокая летальность. Последствия ОНМК затрудняют интеллектуальное и физическое развитие. Приводят к ДЦП, нарушению речи, слуха, зрения, формируют умственную отсталость и поведенческие проблемы. В терапии придерживаются консервативных методик, редко прибегают к операциям.

Внимание! Различий в терапии инсульта между правосторонним и левосторонним поражением нет. Разница отмечается только на этапе реабилитации.

Лечение геморрагического инсульта

Лечение дома

После выписки пациент должен принимать целую группу препаратов, которые предотвращают повторные приступы и улучшают восстановление утраченных функций. А также больному рекомендуется контролировать течение сопутствующих заболеваний.

Группы препаратов после геморрагического инсульта:

  1. Антигипертензивные средства. Нормализация артериального давления – это основополагающий момент профилактики и ишемического, и геморрагического инсульта. Назначение лекарств от гипертонии должно проводиться после обследования (ЭХО-КГ, ЭКГ, возможно холтер) и совместно с кардиологом. Применяют монотерапию и назначение схем. Основные препараты – бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики и другие;
  2.  Дезагреганты и антикоагулянты. С осторожностью применяются после геморрагического инсульта. С одной стороны, любой воспалительный процесс повышает риск тромбоза, с другой стороны, возможен рецидив кровотечения. Решение о продлении курса или назначении новых препаратов принимает лечащий врач с учетом результатов последних обследований и сопутствующей патологии;

Интересно! Европейские исследования показывают, что прием антиагрегантов не приводит к повышению риска кровотечений. Следовательно, их можно продолжать применять после ГИ, если есть показания. А вот антикоагулянты должны быть отменены после приступа не менее, чем на 4 недели.

  • Гиполипидемические средства. Применяются у пожилых людей в комплексной терапии. На течение геморрагического инсульта оказывают только косвенное влияние;
  • Нейропротекторы. Могут использоваться курсами. Есть таблетированные и инъекционные препараты. К ним относится винпоцетин, церебролизин, пирацетам, мексидол, милдронат, актовегин, холина альфосцерат, цитиколин. Назначаются лечащим врачом с учетом сопутствующих побочных эффектов.

Как часто проходить диспансеризацию?

После ОНМК по геморрагическому типу пациент наблюдается у терапевта и невролога участковой поликлиники. Регулярно проводится мониторинг анализов, артериального давления, выписка препаратов для лечения.

Важно! Диспансерное наблюдение по артериальной гипертензии и коррекция цифр АД – одно из главных направление профилактики вторичного геморрагического инсульта.

Некоторые проведенные операции при ГИ требуют послеоперационного контроля. Для этого необходима повторная МРТ или МР-ангиография, а по результатам консультация нейрохирурга.

Пациент после ОНМК должен посетить школу инсульта, пройти курсы восстановительного лечения в реабилитационном центре или дневном стационаре поликлиники не менее 2-х раз в год. Важно своевременно лечить сопутствующую патологию, которая приводит к ГИ.

Важно! Отказ от вредных привычек и соблюдение здорового образа жизни зачастую важнее приема препаратов. О факторах риска подробно говорят в школах инсульта.

Диета

Специфической диеты после геморрагического инсульта не существует. Питание должно подбираться с учетом сопутствующей патологии. Обычно пациент с ГИ имеет сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию. Следовательно, необходимо придерживаться низкоуглеводной диеты или соблюдать принципы «средиземноморского питания». При АГ необходимо ограничить количество соли в рационе.

Режим дня

Возвращение пациента после стационара домой потребует перемен. Особенно в том случае, когда имеется выраженный неврологический дефицит.

Что необходимо изменить?

  1. Ограничить или исключить воздействие стресса;
  2. Ежедневно выполнять упражнения из ЛФК комплекса. После восстановления можно перейти к фитнесу, ходьбе, плаванию;
  3. Обеспечить себе регулярный отдых и сон не менее 8 часов;
  4. Изменить рацион, включить элементы правильного питания, исключить алкоголь и курение;
  5. Ежедневно выполнять не только физические упражнения, но и интеллектуальные (изучать новые языки, заниматься танцами, читать книги).

Интересно! Когда проводятся плановые вмешательства (стоматологическая помощь, несрочные операции) после геморрагического инсульта? Рекомендуется ограничить все манипуляции в первые полгода после ОНМК. Экстренная помощь может быть оказана в любой период.

ЛФК

Восстановительная гимнастика разрабатывается инструктором ЛФК индивидуально для каждого пациента. Комплекс следует выполнять и дома. Если есть выраженное ограничение подвижности конечностей, то пассивная разработка выполняется помощником или специалистом.

Кроме подвижности конечностей существуют комплексы гимнастики для восстановления речи, зрения и даже памяти. Подробнее можно ознакомиться с реабилитацией после инсульта по ссылке.

Возвращение к работе

Решение о возможности продолжать трудовую деятельность принимает врачебно-консультативная комиссия. При проведении медико-социальной экспертизы оценивается процент утраченных функций, возможность реабилитации, разрабатывается индивидуальная программа для каждого больного.

По статистике только 20% пациентов после инсульта возвращаются к работе. Этот процент выше в группе молодых людей. Реабилитация пациентов пенсионного возраста направлена на восстановление навыков передвижения и самообслуживания. Кроме того, должно быть уделено внимание поддержанию умственных способностей больного и профилактике деменции.

Внимание! Направление на МСЭ оформляет лечащий врач. Но пациент может сам подать документы на экспертизу. Для проведения освидетельствования необходимы последние эпикризы из стационара, перечень обследований и свежие анализы.

Профилактика

Профилактика геморрагического инсульта бывает первичной и вторичной. При первичной необходимо своевременно выявлять факторы риска заболевания. Пациентов с высокой предрасположенностью направляют в школы инсульта. Здесь рассказывают, как минимизировать шанс возникновения болезни.

Лечение геморрагического инсульта

Вторичная профилактика направлена на предупреждения рецидива инсульта. Она заключается в регулярном приеме препаратов, коррекции АД, правильном питании и обследовании у врача.

Образ жизни

Ключевым моментом первичной и вторичной профилактики является избавление от стрессовых факторов. На втором месте коррекция артериального давления. Обычно геморрагический инсульт случается у пациентов с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом в анамнезе. Поэтому снизить угрозу приступа помогает адекватное лечение и профилактика этих заболеваний.

Итак, основные корригируемые факторы в образе жизни:

  • Увеличение физической активности;
  • Избавление от стрессовых факторов;
  • Регулярное обследование и посещение врача.

Что принимать для профилактики ГИ?

Для первичной профилактики следует регулярно принимать препараты для лечения сопутствующих болезней, которые приводят к инсульту. Это гипертония, ишемическая болезнь, сахарный диабет и другие.

Список лекарственных средств:

  • Антигипертензивные;
  • Статины;
  • Дезагреганты;
  • Сахароснижающие препараты.

При вторичной профилактике терапия направлена на аналогичные факторы. И список лекарственных средств после выписки практически не меняется. Важно скорректировать схему лечения артериальной гипертензии и сахарного диабета. Здесь декомпенсация состояния может спровоцировать рецидив инсульта.

Диета

Переход на здоровое питание должен осуществляться после выявления высокого риска инсульта (на стадии первичной профилактики). Основные рекомендации:

  • Уменьшение количества животных жиров в рационе;
  • Увеличение количества растительных жиров;
  • Большое количество овощей и фруктов в рационе (при СД фрукты необходимо уменьшить);
  • Употребление орехов, бобовых, зерновых;
  • Регулярное включение в рацион морской рыбы;
  • Уменьшение «красного» мяса за счет рыбы и «белого» мяса;
  • Увеличение количества зелени.

Важно! Пациентам с высоким риском инсульта и после перенесенного приступа рекомендовано отказаться от курения, приема крепкого алкоголя. Допустимая доза – бокал вина в сутки.

Кстати, не стоит забывать, что регулярное употребление алкоголя связывают с развитием рака толстого кишечника.

Витамины

Комплекс витаминов для первичной и вторичной профилактики инсульта подбирается на основании дефицита того или иного вещества. Например, при уменьшении содержания витаминов группы В рекомендовано восполнить дефицит в таблетированном или инъекционном виде. А вот профилактическое назначение этих препаратов не требуется.

Рекомендуется пройти обследование на определение уровней следующих групп витаминов:

  • Группа В (В12);
  • Витамин D.

Дефицит корректируется врачом по принятым схемам.

Лечение геморрагического инсульта

Где лучше лечить инсульт?

В Москве функционирует единственная в России «инсультная сеть». Это перечень клиник, которые расположены по всему городу. Они круглосуточно принимают пациентов с ОНМК. Здесь есть возможности для быстрой верификации диагноза, начала лечения и проведения оперативного вмешательства.

Перечень клиник:

  • ГКБ №1 имени Пирогова;
  • Клиническая больница имени Кончаловского;
  • ГКБ имени С.С.Юдина;
  • ГКБ имени Вересаева;
  • ГКБ №31;
  • НИИ имени Н.В.Склифосовского;
  • ГКБ имени Боткина;
  • ГКБ имени Буянова;
  • ГКБ №15;
  • ГКБ имени Давыдовского.

В других городах пациентов с инсультами принимают клиники, где есть нейрохирургическое и эндоваскулярное отделение.

Геморрагический инсульт является тяжелым опасным заболеванием. Его легче предотвратить, чем лечить последствия болезни. Будьте внимательны к своему здоровью и самочувствию своих близких!

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector